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Text File  |  1996-08-12  |  593b  |  38 lines
  1. Linkage Order Form
  2. CHECK OFF to the answers below:
  3.  
  4.  
  5. Payment method:
  6.  
  7. - There is the money in US$ in cash with this letter
  8.  or
  9. - I'll transfer today the money on your postal account (13380-5797301)
  10.  or
  11. - I'll transfer today the money on your Fukui bank
  12. Bank account in Fukui medical school branch office (143-1006267)
  13.  
  14. No Personal Checks
  15. No Money Order
  16.  
  17.  
  18. Your Address:
  19.  
  20. First name:
  21. Last name:
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  24. Country:
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  26. E-mail:
  27.  
  28. Send this page to:
  29.  
  30. Masanori Kohama
  31. Annex Hizume 405
  32. 21-123-7
  33. Hizume Matsuoka city Yoshidagun
  34. Fukui Japan 910-11
  35.  
  36. Fax: (0776) 61 3963
  37. Internet: kohama@ma.interbroad.or.jp
  38.